ตั้งแต่ พ.ย.64 ที่ผ่านมา มีการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญในวงการประกันสุขภาพ จนเกิดคำศัพท์ใหม่ที่หลายคนคงเคยได้ยินกันมาบ้าง คือ #ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ หลายคนถึงกับงง มีของใหม่ด้วยหรอ ละของเก่าคืออะไรยังไง ละทำไมต้องมีของใหม่ด้วยอะคะพี่ มาปูเสื่อทำความเข้าใจในโพสนี้กันเลยค่า
ปัญหาการร้องเรียนที่ผ่านมาเลยอิรุงตุงนัง ตัดสินถูกผิดกันยาก ดังนั้น เพื่อให้ประกันสุขภาพสอดคล้องกับยุคสมัยและเทคโนโลยีทางการแพทย์สมัยใหม่ ให้ความเป็นธรรมด้านประกันสุขภาพทั้งผู้เอาประกันและบริษัท และสามารถทำให้ผู้เอาประกันสามารถเปรียบเทียบข้อมูลได้ง่ายขึ้น คปภ. จึงกำหนด template ของประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ กำหนดให้ทุกบริษัทใช้แบบและข้อความเดียวกันตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562
โพสต์นี้หลิวสรุป 6 ประเด็นสำคัญที่อยากให้ลูกค้าทำความเข้าใจ เพื่อเป็นการรักษาสิทธิและผลประโยชน์ของตัวเอง และเอาไว้พูดคุยสอบถามเพิ่มเติมกับทางตัวแทนของท่านในรายละเอียดต่อไป
เป็นปัญหาติดแฮทแทค ขึ้นท้อปชาร์ต ดราม่าตลอดกาล มาเนิ่นนาน เพราะมาตรฐานเก่าให้สิทธิบริษัทประกันไม่ต่อสัญญากับลูกค้าได้ด้วยคาถาผู้วิเศษ “บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม” ดังนั้นมาตรฐานใหม่ แก้เกมส์สร้างคาถาต้านคำสาป กำหนดให้บริษัทประกันไม่ต่อสัญญาได้ ก็ต่อเมื่อมีการผิดเงื่อนไข 3ข้อ อาญาสิทธิ ดังนี้
1) ผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอ
2) ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
3) ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง
คาถาผู้วิเศษของบริษัทประกันตามมาตรฐานเดิมอีกบท คือ “สามารถเพิ่มเบี้ยประกันเฉพาะรายบุคคลได้” แต่ต้องได้รับความยินยอมจากนายทะเบียนก่อน คาถาต้านคำสาปในเรื่องนี้คือ มาตรฐานใหม่ ห้ามบริษัทประกันปรับขึ้นเบี้ยรายบุคคล ถ้าจะขึ้นต้องเป็นการ “ปรับขึ้นทั้ง Portfolio ในแผนประกันนั้นๆ” เท่านั้น
แต่ๆๆๆ เรื่องมันยังไม่จบนะสิ เพราะการปรับขึ้นเบี้ยทั้ง Portfolio มองอีกมุมเป็นการผลักภาระให้ผู้เอาประกันที่ไม่ค่อยเคลม หรือไม่เคลมเลย ต้องร่วมแบกภาระนี้ไปด้วย ดังนั้น มาตรฐานใหม่เลยให้คาถาผู้พิทักษ์กลับมาให้บริษัทประกันอีก1บท คือ “ขอรับความเสี่ยงที่น้อยลงโดยให้ลูกค้าที่เคลมสูงมาร่วมจ่ายค่ารักษาด้วยกัน” เรียกกันในวงการประกันว่า co-payment โดยปัจจุบันกำหนดให้ไม่เกิน 30%
ตัวอย่าง co-payment 30% เช่น จากที่ปกติบริษัทจ่ายค่าเคลม 100% ตามสิทธิในแผนประกันที่ลูกค้าซื้อ บริษัทก็จะจ่ายเคลมลดลงเหลือเพียง 70% และให้ผู้เอาประกันช่วยจ่ายที่เหลืออีก 30% ของสิทธิค่ารักษา (รวมถึงส่วนที่เกินสิทธิค่ารักษาด้วย) ทั้งนี้บริษัทประกันเองก็จะลดเบี้ยประกันลงให้ผู้เอาประกัน 30% เช่นกัน
ถือการปรับปรุงที่ดีงามที่สุด มงลง ที่สุดของมาตรฐานใหม่นี้ คือ การสร้าง template แบบและข้อความมาตรฐานและบังคับให้ทุกบริษัทประกันต้องใช้เหมือนๆกัน เพื่อให้ลูกค้าสามารถเปรียบเทียบกันได้ง่ายๆ ไม่ต้องคอยพะวงว่าเอ้ะ!!! แผนนั้นเบี้ยถูกเว่อร์ แอบซ่อนอะไรไว้ ไม่คุ้มครองอะไรหรือเปล่า ไว้เดี๋ยวโพสต์ต่อไปจะมาชำแหละงัดแงะ แต่ละหมวดให้อ่านกันอีกทีนะคะ ตอนนี้ให้รู้ไว้ก่อนว่ามี 13หมวดมาตรฐาน ตามนี้จ้า
1) ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
2) ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
3) ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
4) ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
5) การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
6) ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกที่ต่อเนื่องเกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
7) ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง ของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง
ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน สูงสุดไม่เกิน 30 วันต่อโรค แต่ละครั้ง ต่อรอบปีกรมธรรม์
9) ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด ต่อรอบปีกรมธรรม์
10) ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา ต่อรอบปีกรมธรรม์
11) ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด ต่อรอบปีกรมธรรม์
12) ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
13) ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก
ปกติแล้วในประกันสุขภาพแบบเก่าจะมีข้อยกเว้นความคุ้มครองอยู่ 26 ข้อ ซึ่งบางข้อในปัจจุบันถูกตีความว่าเป็นเรื่องที่ไม่ได้เกิดโดยความตั้งใจของผู้เอาประกัน บางสถานการณ์ก็เป็นเรื่องที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ หรือเป็นความจำเป็นทางอาชีพ ดังนั้น มาตรฐานใหม่จึงถอดออกจากข้อเว้นเดิม 5ข้อดังนี้
1) การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยเข้าร่วม ทะเลาะวิวาท หรือมีส่วนยั่วยุ ให้เกิดการทะเลาะวิวาท
2) การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย กำลังขึ้น หรือ กำลังลง หรือ ขณะโดยสาร อยู่ในอากาศยานที่มิได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้เป็นสายการบินพาณิชย์
3) การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย ขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจำ ในอากาศยานใด ๆ
4) การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย ปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจ หรืออาสามัคร และเข้าปฏิบัติการ ในสงครามหรือปราบปราม
5) การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรายอื่นใด ที่อาจเกิดจากการระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้
มาตรฐานเก่า Day case จะหมายถึงผ่าตัดที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล เนื่องจากเครื่องมือทางการแพทย์ล้ำสมัยขึ้น แผลต่างๆเล็กลง ผู้ป่วยพักฟื้นเร็วขึ้น ซึ่งจะกำหนดไว้ชัดเจน 21 หัตถการ ที่ถึงจะไม่มีการแอดมิทแต่ยังสามารถเบิกความคุ้มครอง IPD ได้
มาตรฐานใหม่ ก็ยังให้ความคุ้มครองการผ่าตัดที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลอยู่ค่ะ แต่จะไม่กำหนดตายตัวชัดเจน 21 หัตถการแบบเดิมแล้วนะคะ เปลี่ยนเป็นการใช้นิยามที่กว้างขึ้น เพื่อให้ครอบคลุมวิธีการรักษาทั้งในปัจจุบันและอนาคตได้มากขึ้น เพราะต่อไปจะมีอีกหลายการผ่าตัดที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลมากขึ้นเรื่อย ๆ ตามการพัฒนาด้านเทคโนโลยี โดยแบ่งย่อยเป็น2ประเภทคือ
1) การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) หมายถึง การผ่าตัดใหญ่ หรือการทําหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ หรือการใช้เครื่องมือบําบัดรักษาพิเศษที่สามารถทดแทนการผ่าตัดใหญ่ได้ โดยไม่ต้องมีการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลการผ่าตัด
2) การผ่าตัดเล็ก หมายถึง การผ่าตัดระดับผิวหนัง หรือชั้นใต้ผิวหนัง หรือชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ (Local/Topical Anaesthesia) หรือเฉพาะบริเวณ
#โรคเรื้อรังที่เป็นมาก่อนสมัครทำประกัน สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)
มาตรฐานเก่า เงื่อนไขการไม่คุ้มครองโรคเรื้อรังที่เป็นมาก่อน การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บ ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครอง จะมีเงื่อนไขเกี่ยวกับเวลา คือ บริษัทจะให้ความคุ้มครองก็ต่อเมื่อ
1) สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี และ
2) ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษา หรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก
มาตรฐานใหม่ มีการปรับเปลี่ยนเล็กน้อยให้เข้มข้นขึ้น คือ จะคุ้มครองให้ก็ต่อเมื่อ โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษา หรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมที่เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก และ ในช่วงเวลา3ปีตั้งแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมที่เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก จำสูตรง่ายๆคือ #หน้า5หลัง3รวมเป็น8
อ่านแล้วยังงง มาดูตัวอย่างให้เห็นภาพชัดๆ ดีกว่า เช่น
5ปีก่อนการทำประกัน ลูกค้าแข็งแรงปกติไม่เคยมีประวัติเจ็บป่วยใดใด
ปีที่1ของการทำประกัน ลูกค้าแข็งแรงตามปกติ
ปีที่2ของการทำประกัน ลูกค้ามีอาการเริ่มแรกของโรคเบาหวานแต่อาการยังไม่มาก ไปหาหมอตรวจ OPD ละกลับบ้าน
ปีที่4 ของการทำประกัน ลูกค้าเริ่มอาการหนักขึ้นจากโรคเบาหวาน จนต้องแอดมิทเข้าและส่งเคลม IPD กับบริษัทประกัน
มาตรฐานเก่า…เคสนี้สามารถเคลมได้ เพราะ เข้าทั้ง2เงื่อนไข คือ ประกันคุ้มครองมานานเกิน3ปี และ ไม่มีประวัติโรคเบาหวานในช่วง5ปีก่อนทำประกัน
มาตรฐานใหม่…เคสนี้อาจจะเคลมไม่ได้ เพราะ เมื่อบริษัทขอประวัติการรักษาย้อนหลังจากโรงพยาบาล ถึงจะไม่ได้แอดมิทในช่วง3ปีแรก และไม่มีประวัติโรคเบาหวานในช่วง5ปีก่อนทำประกันก็ตาม แต่อาการของโรคเริ่มแสดงให้เห็นในช่วงปี2 ของการทำประกัน ดังนั้นจึงไม่พ้นจากช่วงเฝ้าระวังตามสูตร ข้างต้น
ประกันสุขภาพรุ่นๆใหม่ที่ขายกันอยู่ในปัจจุบันจะเป็นมาตรฐานใหม่ทั้งหมดแล้ว ส่วนมาตรฐานเก่าจะเป็นของลูกค้าเดิมของบริษัทที่ต่ออายุประกันในปีต่อมาเท่านั้น ดังนั้น ถ้ามีตัวแทนเอาแผนประกันสุขภาพมาตรฐานเก่ามาเสนอขายให้เรา อาจจะต้องเช็คดูให้ดีดีว่าตัวแทนน่าเชื่อถือจริงหรือไม่ ทำไมบริษัทประกันนี้ยังสามารถขายแผนมาตรฐานเก่าได้อยู่
ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ ไม่จำเป็นต้องมีแค่13หมวดมาตรฐานเท่านั้นนะคะ ในกรณีที่บริษัทประกันอยากเพิ่มเติมความคุ้มครองอื่นที่นอกเหนือจากมาตรฐานกำหนดไว้ ก็สามารถใส่เพิ่มในหัวข้อ “ผลประโยชน์เพิ่มเติม” แยกออกไปให้เห็นอย่างชัดเจน เช่น ค่าทันตกรรมจากอุบัติเหตุ อุปกรณ์เทียม ค่าตรวจสุขภาพ เป็นต้น
โทรรับคำปรึกษา
065-9244564 (หลิว)
096-8590328 (แอน)
Iseelifeinsuranceservice.com เป็นเวปไซต์สำหรับแบ่งปันความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับประกันชีวิต พร้อมทั้งให้คำปรึกษาและแนะนำแบบประกัน สำหรับผู้ต้องการทำประกันทุกค่าย ในฐานะ Partner ของ มิสส์แมนี่ โบร๊คเกอร์ สำหรับรายละเอียดและสาระสำคัญต้องยึดถึอตามเอกสารของบริษัท และข้อมูลตามกรมธรรม์เท่านั้น