โพสต์ก่อนหลิวชำแหละ ความแตกต่างระหว่างมาตรฐานเก่า กับมาตรฐานใหม่กันไปแล้ว มาโพสต์นี้หลิวจะพามางัดแงะความคุ้มครองแยกในแต่ละหมวด และ เสนอ Tips & Tricks ในการเลือกให้เหมาะสมกับความต้องการของแต่ละคน ไม่รอช้าไปกันเลยค่า
ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (หรือ “ต่อรอบปีกรมธรรม์” แทนก็ได้)
ในกรณีรักษาในห้อง ICU ให้เป็น …. เท่าของผลประโยชน์วรรคแรก (อย่างน้อย2เท่า) สูงสุดไม่เกิน … วัน (อย่างน้อย15วัน)
#งัดแงะแกะเกา…แบบประกันสุขภาพเดิม หลายบริษัทจะใช้แค่คำว่า “ค่าห้อง” ซึ่งตัวแทนและลูกค้าต้องเข้าใจกันเองว่าเป็นความหมายโดยรวมของ ค่าห้อง+ค่าอาหาร+ค่าบริการต่างๆ ดังนั้น มาตรฐานใหม่เลยกำหนดว่าทุกบริษัทจะต้องเขียนให้ชัดเจนไปเลยว่า ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) นอกจากนี้ มาตรฐานใหม่ยังมีความแตกต่างจากมาตรฐานเดิมอีกเรื่องที่สำคัญ คือ ค่าบริการที่อยู่ในหมวดนี้ #ไม่รวมค่าบริการทางการพยาบาล (nursing fee) มาดูตัวอย่างให้เข้าใจง่ายๆกันดีกว่า
ข้อมูลจริงของ รพ. เอกชนแห่งหนึ่งใน กทม.
รายละเอียด ราคา
1) ค่าห้อง 2,900
2) ค่าบริการพยาบาล 1,800
3) ค่าบริการโรงพยาบาล 700
4) ค่าอาหาร 620
ราคารวม 6,020
#มาตรฐานเดิม : หมวด1 คือ 1)+2)+3)+4) = 2900+1800+700+620 = 6,020
#มาตรฐานใหม่ : หมวด1 คือ 1)+3)+4) = 2900+700+620 = 4,220
ถ้าดูในตัวอย่างจะเห็นได้ว่า มาตรฐานใหม่ ถือว่าเป็นประโยชน์กับลูกค้ามากขึ้น เพราะ ในกรณีใช้บริการที่ รพ. เดิม ลูกค้าสามารถเลือกซื้อความคุ้มครองแผนค่าห้องที่น้อยลงได้ (ซึ่งค่าเบี้ยประกันโดยรวมจะลดลงไปด้วย)
#TipsAndTricks…ปัจจุบันในส่วนของหมวด1 จะแบ่งความคุ้มครองออกเป็น2แบบคือ แบบเหมาจ่าย และแบบแยกค่าใช้จ่าย
#แบบเหมาจ่าย ค่าห้องเดี่ยวมาตรฐาน บริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายค่าห้องให้เท่ากับ ค่าห้องเดี่ยวมาตรฐานของแต่ละ รพ. ตามที่ผู้เอาประกันแอดมิทอยู่ ดังนั้น วงเงินค่าห้องที่คุ้มครองจะไม่แน่นอนสามารถปรับขึ้นลงได้ ข้อดีของค่าห้องแบบนี้ คือ ช่วยรองรับการปรับราคาค่าห้องของ รพ. ในอนาคตได้ในอัตโนมัติ ผู้เอาประกันก็จะหมดกังวลเรื่องการซื้อค่าห้องไว้ไม่พอใช้
#แบบจำกัดค่าใช้จ่าย บริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายค่าห้องตามวงเงินที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ โดยผู้เอาประกันภัยจะต้องชำระส่วนต่างหากค่าห้องเกินวงเงินที่กำหนด ข้อดีของค่าห้องแบบนี้ คือ เนื่องจากเบี้ยประกันจะแปรผันตรงโดยกับความคุ้มครองค่าห้อง ดังนั้น ในกรณีที่ลูกค้ามีงบไม่มาก ก็สามารถเลือกซื้อแผนที่ค่าห้องไม่สูงได้
2.1 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัย
2.2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล
2.3 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์
2.4 ค่ายา และค่าเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง สำหรับกลับบ้าน
ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (หรือ “ต่อรอบปีกรมธรรม์” แทนก็ได้)
#งัดแงะแกะเกา…หมวดนี้ถ้าพูดภาษาชาวบ้านทั่วไปก็คือวงเงินค่ารักษาพยาบาลนั่นแหละ ซึ่งเป็นหมวดที่สำคัญที่สุดอีกหมวดหนึ่งพอๆกับหมวดค่าห้อง เพราะเป็นค่าใช้จ่ายหลักในการแอดมิท รพ. ทุกครั้ง โดยจุดแตกต่างของมาตรฐานใหม่ คือ ค่าบริการทางการพยาบาลที่จะถูกย้ายมาเบิกในข้อ 2.2 นี้แทน
#TipsAndTricks…หมวดนี้มีการกำหนดความคุ้มครองเป็น2แบบเช่นกัน คือ แบบจำกัดวงเงินต่อครั้งการรักษา และแบบวงเงินเหมาจ่ายต่อปีกรมธรรม์ โดยคำว่าวงเงินที่กำหนดคือต่อครั้งการรักษาในประกันสุขภาพ อธิบายง่ายๆได้ตามนี้ค่า
1. ป่วยโรคเดียวกัน ซ้ำใน 90วัน นับเป็นครั้งการรักษาเดียวกัน
2. ป่วยโรคเดียวกัน แต่ระยะห่างเกิน 90วัน นับวงเงินใหม่ทันที
3. ป่วยคนละโรคกัน ถึงจะอยู่ในช่วง 90วัน นับเป็นวงเงินใหม่แยกกันค่ะ
ยกตัวอย่าง :
เดือนมกราคม : แอดมิทด้วยโรคลำไส้อักเสบ
เบิกได้ตามวงเงินที่มีอยู่
เดือนมีนาคม : แอดมิทด้วยโรคไข้หวัดใหญ่
ขึ้นวงเงินค่ารักษาใหม่เนื่องจาก เป็นคนละโรคกัน ถึงแม้จะยังอยู่ในช่วง90วันจากครั้งล่าสุด
เดือนพฤษภาคม : แอดมิทด้วยโรคลำไส้อักเสบ
ขึ้นวงเงินค่ารักษาใหม่เนื่องจาก เป็นคนละโรคกัน ถึงแม้จะยังอยู่ในช่วง90วันจากครั้งล่าสุด
เดือนมิถุนายน : แอดมิทด้วยโรคลำไส้อักเสบ
ใช้วงเงินค่ารักษาที่เหลือจากรอบเคลมเดือนพฤษภาคม เนื่องจากเป็นโรคเดียวกันในช่วง 90 วัน ดังนั้น ถือเป็นการรักษาในครั้งการรักษาเดียวกัน
ถามว่าแบบไหนดีกว่ากัน สำหรับหลิวคิดว่าดีกันไปคนละแบบ แล้วแต่มุมมองลูกค้า
ข้อดี คือ เข้าใจง่าย ไม่ยุ่งยากซับซ้อน วงเงินต่อปีกรมธรรม์ใช้ไปเท่าไรก็ตัดออกไปเรื่อยๆ จนกว่าจะครบตามวงเงินที่มีอยู่
ข้อควรระวัง คือ บางแผนถึงจะเขียนไว้ว่าเหมาจ่าย แต่อาจจะมีการกำหนดวงเงินต่อครั้งด้วย เช่น เหมาจ่ายปีละ 1ล้าน แต่กำหนดจ่ายไม่เกิน 2 แสนต่อครั้ง เป็นต้น (ซึ่งจะสังเกตได้ว่า ถ้ามีการจำกัดเพดานต่อครั้งซ้อนไว้แบบนี้ เบี้ยจะถูกกว่าแบบที่ไม่มีกำหนดเพดานต่อครั้ง)
ข้อดี คือ ถ้าการป่วยแต่ละครั้งไม่ใช่โรคเดียวกัน วงเงินความคุ้มครองก็จะเริ่มต้นใหม่ไปเรื่อยๆ ไม่มีการจำกัดจำนวนครั้ง ดังนั้นโอกาสที่จะได้วงเงินต่อปีโดยรวมสูงมากกว่าแบบเหมาจ่ายจึงเป็นไปได้
ข้อควรระวัง คือ ลูกค้าต้องทำความเข้าใจความหมายของคำว่าครั้งการรักษา ว่าอาจจะทำให้การเบิกในแต่ละครั้งได้ไม่เต็มสิทธิ เพราะถูกนับเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน ทำให้ต้องใช้วงเงินที่เหลือจากของเดิม
ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (หรือ “ต่อรอบปีกรมธรรม์” แทนก็ได้)
#งัดแงะแกะเกา…หมวดนี้เรียกง่ายๆคือ ค่าเยี่ยมไข้ของแพทย์ ซึ่งโดยปกติทุกครั้งที่มีหมอเข้ามาเยี่ยมไข้ดูอาการ ก็จะมีการคิดค่าใช้จ่ายต่อครั้งทุกครั้ง
#TipsAndTricks…หมวดนี้โดยส่วนใหญ่จะกำหนดเป็นวงเงินต่อวัน (สูงสุดไม่เกิน…วันต่อรอบปีกรมธรรม์) ซึ่งตรงนี้อาจทำให้ลูกค้ามีค่าใช้จ่ายส่วนเกินได้ ในกรณีที่แพทย์เข้ามาตรวจหลายคน หรือ หลายครั้งต่อวัน (แต่หากเลือกเป็นแผนที่จ่ายให้ตามจริงก็จะไม่ต้องห่วงเรื่องนี้ค่ะ)
ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (หรือ “ต่อรอบปีกรมธรรม์” แทนก็ได้)
4.1 ค่าห้องผ่าตัด และค่าห้องทำหัตถการ
4.2 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด ค่าเวชภัณฑ์ และค่าอุปกรณ์ การผ่าตัดและหัตถการ
4.3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ทำศัลยกรรมและหัตถการ สำหรับแพทย์ทำศัลยกรรม และหัตถการ (รวมแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด) (Doctor fee)
4.4 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม วิสัญญีแพทย์ (Doctor fee)
4.5 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ…เท่า ของผลประโยชน์หมวดที่4 (อย่างน้อย2เท่า)
มาตรฐานเก่า หลายบริษัทจะมีการกำหนดค่าธรรมเนียมการผ่าตัด เป็น % ของผลประโยชน์สูงสุด เช่น วงเงินความคุ้มครองค่าผ่าตัด 1แสนบาท ผ่าตัดไส้ติ่งเบิกได้ตามจริงไม่เกิน 40% (=40,000) ,ผ่าตัดกระเพาะอาหารเบิกได้ตามจริงไม่เกิน 90% (=90,000) เป็นต้น
มาตรฐานใหม่ ทุกบริษัทต้องกำหนดจ่ายไม่น้อยกว่า 50% ของค่าธรรมเนียมการผ่าตัดที่ 90 เปอร์เซ็นต์ไทล์ตามที่กำหนดในคู่มือค่าธรรมเนียมแพทย์ของแพทยสภาที่ประกาศในปัจจุบัน ซึ่งหมายความว่าอัตราการจ่ายของทุกบริษัทจะอ้างอิงตามมาตรฐานเดียวกัน ทำให้เปรียบเทียบกันได้เลย
ในกรณีประกันสุขภาพของเด็ก ความคุ้มครองในหมวดนี้อาจไม่จำเป็นมาก เพราะโอกาสที่เด็กจะเจ็บป่วยถึงขั้นต้องผ่าตัดมีไม่มาก ดังนั้น ถ้ามีแผนที่เบี้ยประกันพอๆกัน ให้เลือกแผนที่เน้นความคุ้มครองในหมวด2 ค่ารักษาพยาบาลเยอะๆ จะเหมาะสมกว่า
ในทางกลับกัน ประกันสุขภาพผู้ใหญ่ความคุ้มครองในหมวดนี้สำคัญมาก เพราะโดยปกติแล้วผู้ใหญ่มักจะไม่แอดมิทด้วยการเจ็บป่วยเล็กๆน้อยๆ แต่จะแอดมิทเนื่องจากมีความจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดไปเลย ดังนั้น ควรเลือกแผนประกันที่เน้นให้ความคุ้มครองในหมวด4 ค่าผ่าตัดสูงๆ ไว้ก่อนนะคะ
การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
มาตรฐานเก่า Day case จะหมายถึงผ่าตัดที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล เนื่องจากเครื่องมือทางการแพทย์ล้ำสมัยขึ้น แผลต่างๆเล็กลง ผู้ป่วยพักฟื้นเร็วขึ้น ซึ่งจะกำหนดไว้ชัดเจน 21 หัตถการ
มาตรฐานใหม่ ไม่มีการกำหนดชื่อโรคตายตัวแต่เปลี่ยนเป็นการกำหนดนิยาม ของการผ่าตัด 3แบบ ดังนี้
ผ่าตัดใหญ่ หมายถึง การผ่าตัดผ่านหนัง หรือ ช่องโพรงของร่างกาย ต้องใช้ยาสลบหรือระงับความรู้สึก
ผ่าตัดเล็ก หมายถึง การผ่าตัดระดับผิวหนัง ชั้นเยื่อบุโดยใช้ยาชาเฉพาะบริเวณ
ผ่าตัดใหญ่แบบไม่นอนโรงพยาบาล (Day Surgery) หมายถึง ผ่าตัดหรือทำหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ มีการใช้ยาสลบ มีการใช้เครื่องมือพิเศษทดแทนการผ่าตัดใหญ่ โดยไม่ต้องมีการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
มาตรฐานใหม่ เป็นการเปลี่ยนจากการระบุชื่อโรคอย่างชัดเจน เป็นแบบให้คำนิยามกว้างๆแทน ซึ่งหลิวเห็นว่าเป็นเรื่องที่ดี เพราะในอนาคต การแพทย์ก้าวหน้าขึ้นเรื่อยๆ โรคที่จะรักษาโดยการผ่าตัดและไม่ต้องนอนก็จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และทำให้ความคุ้มครองในข้อนี้ก็จะขยายวงเพิ่มขึ้นไปตามไปโดยอัตโนมัติด้วยเลย
โทรรับคำปรึกษา
065-9244564 (หลิว)
096-8590328 (แอน)
Iseelifeinsuranceservice.com เป็นเวปไซต์สำหรับแบ่งปันความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับประกันชีวิต พร้อมทั้งให้คำปรึกษาและแนะนำแบบประกัน สำหรับผู้ต้องการทำประกันทุกค่าย ในฐานะ Partner ของ มิสส์แมนี่ โบร๊คเกอร์ สำหรับรายละเอียดและสาระสำคัญต้องยึดถึอตามเอกสารของบริษัท และข้อมูลตามกรมธรรม์เท่านั้น